Morte súbita relacionada ao exercício

Quando procuramos estabelecer uma relação entre o exercício físico e a morte súbita de origem cardíaca, o pensamento pode nos direcionar tanto para aspectos preventivos associados a tal prática quanto pode nos alertar para fatores relacionados ao tema como uma verdadeira causa.

Em outras palavras, o exercício tem sido e realmente pode ser visto de forma antagônica. Se por um lado existe um imenso potencial preventivo na relação entre exercitar-se e morrer subitamente, também existe um risco definido de se morrer subitamente durante ou, especialmente, após a atividade física.

Por isso, a morte súbita relacionada ao exercício deve ser analisada de forma crítica, ser embasada nas evidências disponíveis, sendo levada muito a sério, pois mesmo pouco freqüente, quando incidente, tem sempre um impacto profundo na comunidade médica e na população em geral.

Visto pelo ângulo positivo, o hábito de exercitar-se de forma regular e crônica proporciona um efeito protetor na prevenção primária e secundária da doença arterial coronária. Alguns destes benefícios podem ser oriundos da diminuição na progressão ou, até mesmo, na regressão da aterosclerose coronária.

A melhora no condicionamento físico atlético também pode relacionar-se a alterações benéficas no perfil lipídico, à perda de peso, à diminuição na freqüência cardíaca e na pressão arterial de repouso. Além disso, a prática continuada de atividades aeróbias possibilita uma melhor extração periférica de oxigênio pelos músculos esqueléticos, possivelmente estimula a circulação colateral miocárdica e aumenta a sensibilidade à insulina, entre outros tantos efeitos recomendáveis¹.

Epidemiologia

Segundo a mitologia grega, Pheidippides correu de Maratona até Atenas com a tarefa de anunciar a vitória dos gregos sobre os persas e morreu ao dar a feliz notícia ao povo ateniense. Provavelmente este foi o primeiro relato de morte súbita relacionada ao exercício físico que se tem notícia. Estudos observacionais^3-6 sugerem que a morte súbita relacionada ao exercício físico ocorra em uma freqüência maior entre corredores de fundo do que em atletas de outras modalidades. A morte súbita entre os maratonistas tem sido estimada em um atleta morto para cada 50.000 que não tem eventos (0,002%)⁷.

Sadaniantz e Thompson⁵ calculam que ocorra uma morte súbita para cada 165.000 pessoas que fazem atividade física regular por ano, de forma que o risco relativo para morte súbita aumenta de fato durante o exercício, embora o risco absoluto permaneça muitíssimo baixo. Cabe ressaltar que aqueles indivíduos com menor exposição à atividade física têm maior risco para morte súbita que os que se exercitam regularmente^8-12.

No que tange à atividade sexual, embora o gasto energético despendido na sua execução seja baixo (3-4 METS), parece existir uma associação digna de nota com o aumento da incidência de infarto nas duas primeiras horas a partir de sua realização¹⁰, sendo o risco relativo estimado de 2,5.

Nesta situação, novamente, a atividade física regular mostrou exercer um papel protetor, pois aqueles sujeitos que se exercitavam regularmente apresentaram um risco relativo menor de eventos peri e pós-coito do que aqueles sedentários. Aqui, não houve diferenças entre indivíduos com ou sem diagnóstico prévio de cardiopatia isquêmica¹⁴.

A morte súbita cardíaca tem, da mesma forma que os outros eventos cardiovasculares agudos, variação circadiana. Há um pico na incidência durante as primeiras horas da manhã¹⁵, embora não exista qualquer evidência de que exercitar-se durante este período produza riscos maiores que exercitar-se em qualquer outro momento do dia¹⁰.

O exercício físico não deve ser encarado como único responsável pelo evento morte súbita

Assim como coadjuvante em um sistema complexo que envolve uma patologia preexistente, por vezes silenciosa, e um momento crítico, o qual altera o equilíbrio de forma a iniciar a cadeia de eventos que culmina com a morte súbita.

O exercício físico pode, então, ser encarado como este “momento crítico”, ou, ainda, como um gatilho^11,12. Outras situações também podem desempenhar este papel de gatilho, todas elas alterando de forma catastrófica a função miocárdica, quer por aumento excessivo do consumo de oxigênio sem aumento da oferta, quer por desordem aguda no sistema excito-condutor cardíaco¹².

Dessa forma, o exercício pode apresentar um papel paradoxal: é capaz de produzir alterações cardiovasculares que diminuem o risco de morte súbita em indivíduos que são praticantes regulares de atividades físicas, possivelmente por aumentarem a atividade autonômica parassimpática melhorando a estabilidade elétrica do coração¹¹; porém, é também capaz de aumentar transitoriamente o risco de eventos cardiovasculares agudos, especialmente naqueles indivíduos não praticantes de atividade física regular, provavelmente por ativar o sistema autonômico simpático e promover a ruptura de placas ateroscleróticas vulneráveis¹².

Fatores de causas

Quanto às causas, dois grupos distintos podem ser reconhecidos: nos indivíduos com idade inferior a 30 anos, a morte súbita deve-se mais freqüentemente a problemas estruturais do miocárdio, ao passo que os sujeitos com mais de 30 anos têm a doença arterial coronária como principal fator causal^2,16,17.

Das mortes no subgrupo com idade inferior a 30 anos, as doenças de base, em ordem decrescente de freqüência, são miocardiopatia hipertrófica em todas suas variantes, anormalidades congênitas nas artérias coronárias, doença arterial coronária, ruptura da aorta por síndrome de Marfan².

Outras causas menos comuns podem ser citadas: o uso de substâncias como a cocaína, a displasia arritmogênica do ventrículo direito, o espasmo arterial coronário e até mesmo o prolapso da válvula mitral¹⁸. Por outro lado, em pessoas com idade superior a 30 anos, a causa mais freqüentemente implicada é a doença arterial coronária. As valvulopatias adquiridas, o prolapso da válvula mitral, a miocardiopatia hipertrófica, além de outras causas, correspondem a cerca de 5% das mortes súbitas relacionadas aos exercícios nesta faixa etária².

Miocardiopatia hipertrófica

A miocardiopatia hipertrófica é uma doença cuja principal característica é uma marcada hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo, na ausência de alguma outra explicação fisiopatológica. Tal hipertrofia pode acometer, de forma assimétrica, o septo interventricular de um ventrículo esquerdo não dilatado. Logo, tende a não produzir disfunção ventricular sistólica, gerando, no entanto, disfunção diastólica em função da maior pressão de enchimento do ventrículo esquerdo¹⁹. Tem sido estimado que ela possa acometer entre 0,02 e 0,2% da população^20,21, sendo, portanto, pouco freqüente. O achado ocasional de algum grau de hipertrofia septal durante a realização de ecocardiografia, por outro lado, tem sido estimado em cerca de 0,5%²².

A miocardiopatia hipertrófica é apontada pela maioria dos autores^{2,5,16,17,23,24} como a principal causa de morte súbita relacionada aos exercícios em atletas com menos de 30 anos. Neste subgrupo, ela parece ser responsável por cerca de metade dos óbitos e, freqüentemente, surge como primeira e única manifestação da doença.

Em alguns casos, a hipertrofia pode ser tão importante que a espessura septal pode atingir 30mm. Tal grau de hipertrofia pode gerar diminuição no enchimento ventricular esquerdo, sendo capaz de produzir alterações hemodinâmicas graves na via de saída do ventrículo esquerdo, ao ponto de poder causar isquemia e arritmias potencialmente fatais².

Fonte: scielo.br/

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